不適切状態・トリガー・アクシデント・損害のパターン

投稿者: | 2020年11月28日
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基本事項

なんらかの事故、障害、トラブルに関する情報を整理する際の方法がいろいろあり、そのひとつに不適切状態・トリガー・アクシデント・損害のパターンというものがあります。事故に関する報告書はこの4種類の情報を整理するとわかりやすく、対策・対処等も考えやすいので、ぜひ使ってみてください。

  • 不適切状態 : 長期間継続している「良くない」状態
  • トリガー  : アクシデントに至った直接の原因で、瞬間的あるいは短期間の状態であることが多い
  • アクシデント  : 「火事」「交通事故」「システム停止」など、ハッキリと「これは困った!」というのがわかりやすい出来事
  • 損害:「アクシデント」の結果起きる、財産等の損失のこと

「不適切状態」と「トリガー」はどちらも「原因」の一種ですが、不適切状態は長期、トリガーは短期の現象であるという違いがあります。トリガー、アクシデント、損害の間には因果関係があります。

因果関係がシンプルな事故の場合は「発生の経緯」と「対策・処置」を組み合わせて表を作るのが手軽です。

「発生の経緯」の列が事故そのものの流れで、それぞれに対する対策・処置を対応づけて横に書いておくと表になるわけです。不適切状態への対策、トリガーへの対策は違うのが普通ですので、対策の考慮モレを防ぐためにも表を作ることをおすすめします。

一方で、因果関係が複雑な場合は単純な表では流れを追いきれません。たとえばこんなケースです。

【例文】 あるガラス工芸工房の製作室内に可燃物が置かれており、かつ、ガスバーナーの操作手順に関する安全教育が不十分だった。あるとき、従業員がガスバーナーの操作を誤り、それが可燃物に延焼して大きな火事となり、製作室内が全焼した。

この例文にはA?Eまで5つの情報が書かれていますが、因果関係はA→D、B→C→Dの2系統であり、AとCの間には因果関係はありません。このような関係を矢印を使わずに表で書こうとすると一部の情報が抜け落ちてわかりにくくなります。

↑上でご覧のとおり、これではAとBのどちらがCにつながるのかわかりません。もちろん推測は可能ですが、読者が正しく推測してくれるとは限らないので、推測しなければならないような書き方をしてはいけないのです。因果関係があるならば誰が読んでも誤解の余地がないように明示しましょう。

たとえば、表形式でもこんな書き方であればOKです。

↑こう書けば因果関係を明示できますが、経緯がもっと複雑になってくると「Bの結果」のような記号で関係をたどるのはやはり煩雑で扱いにくくなってしまいます。そのようなときは矢印を使うようにしましょう。

参考事例

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